醫(yī)改核心在于改革體制中的計劃經(jīng)濟因素

    “目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結(jié)是計劃經(jīng)濟時代形成的制度和機制沒有得到徹底改革?！弊詮?005年出現(xiàn)“中國醫(yī)改基本不成功”的論斷后，有關(guān)爭論始終沒有平息。針對醫(yī)改過程中的“市場化”問題，從事醫(yī)療保險工作多年的中國醫(yī)療保險研究會的熊先軍博士認為，“看病難、看病貴”等問題的癥結(jié)不在于“市場化”的改革，恰恰是改革沒有遵循市場規(guī)律。他在接受本報記者專訪時表示，在醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障體制和藥品流通體制“三改并舉、三醫(yī)聯(lián)動”的格局中，改革的關(guān)鍵集中在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的計劃經(jīng)濟因素。

　　市場化在于保證自愿交易

　　《21世紀》：過度“市場化”被很多人認為是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的癥結(jié)，你怎么看這個問題？

　　熊先軍：理論的錯誤導(dǎo)致了人云亦云。表現(xiàn)上看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過去二十多年來的一個顯著變化是，醫(yī)療服務(wù)從免費或者低收費服務(wù)轉(zhuǎn)向收費服務(wù)，好像這就是走向市場了。但是，市場的要義在于自愿交易。醫(yī)療服務(wù)是不是真的“市場化”了，關(guān)鍵要看是否建立了必要的機制來保障“自愿交易”的實現(xiàn)，要看醫(yī)療服務(wù)市場的基本制度和基礎(chǔ)設(shè)施是否建立起來了。

　　總結(jié)發(fā)達國家醫(yī)療服務(wù)市場的情況，起碼有三條經(jīng)驗，一是建立廣泛覆蓋的醫(yī)療保險制度，通過保險方監(jiān)管，緩解誘導(dǎo)需求問題；二是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)向私人開放，讓合格的投資人自愿進入市場；三是醫(yī)務(wù)人員作為自由職業(yè)者能夠自由流動。

　　目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結(jié)是計劃經(jīng)濟時代形成的制度和機制沒有得到徹底改革，政府在醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的越位和在醫(yī)療保險制度建設(shè)中的缺位，造成了醫(yī)療服務(wù)市場的不完善，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不能滿足日益增長的需求，在當前的突出表現(xiàn)是“看病難、看病貴”，長遠來看將阻礙了中國醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

　　過于糾纏于概念的爭論沒有意義，政府按照市場經(jīng)濟的基本規(guī)律來管理才是實質(zhì)。

　　《21世紀》：計劃經(jīng)濟時代遺留的問題主要在哪些方面？改革的方向是什么，切入點在哪里？

　　熊先軍：現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制中還有一大部分是計劃經(jīng)濟體制下的政策?，F(xiàn)在幾乎95%以上的醫(yī)療資源都是政府掌握的，醫(yī)生也基本上還是國家干部或者事業(yè)單位的編制化管理，醫(yī)院的人員流動和資金使用也需要政府批準。

　　醫(yī)生的流動沒有市場化，就沒有辦法實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。許多政策限制了醫(yī)務(wù)人員的流動，他們不能夠按照“自愿交易”的原則去他愿意去的地方或機構(gòu)行醫(yī)。醫(yī)生的工資也沒有市場化，主要是核定的。醫(yī)療服務(wù)收費中，來自藥品和醫(yī)療器械的部分占大頭，這樣的定價機制沒有辦法體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價值。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心就是解放醫(yī)生，從醫(yī)生的人事管理制度和薪酬制度改革等入手，把現(xiàn)有的對醫(yī)生的干部編制管理變?yōu)槭袌龌暮贤赣弥?，使他們成為自由職業(yè)者，讓市場決定他們的勞動價格，形成激勵和約束并存的薪酬制度。當然相應(yīng)的配套改革要跟上。

　　此外還要改變對醫(yī)療機構(gòu)準入上對私人投資者的歧視性政策，解決醫(yī)療服務(wù)市場本身存在嚴重的信息不對稱問題。

    醫(yī)保問題不是改革而是發(fā)展

　　《21世紀》：很多觀點認為，醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性正在存在信息嚴重不對稱的問題，所以需要政府的干預(yù)，政府主導(dǎo)直接提供醫(yī)療服務(wù)，進行價格管制等，來解決醫(yī)生誘導(dǎo)下的過度醫(yī)療、藥品價格虛高問題等。

　　熊先軍：解決信息不對稱問題不是靠政府辦醫(yī)院來解決的，而是靠市場本身產(chǎn)生的機制，比如醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度下的醫(yī)療服務(wù)市場，實際上就是團購市場，醫(yī)保機構(gòu)可以聘請專業(yè)人員來解決這個問題。由保險方對醫(yī)療服務(wù)提供方進行監(jiān)督制衡，控制誘導(dǎo)需求的發(fā)生，但這樣做的前提是實現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　至于藥品價格虛高，實際上是定價機制的問題。目前，藥品的消費者在這個市場中顯然沒有足夠的議價權(quán)力。但是，由政府來定價的話，決策往往滯后于市場動態(tài)變化。一味降價并不是個好的機制，這樣的后果是企業(yè)無法獲得利潤，企業(yè)停產(chǎn)降價藥品。

　　現(xiàn)在的問題是，醫(yī)療保險制度中的付費者，也就是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，只能管到和患者分攤費用，它的角色只是個買單者，至于醫(yī)療服務(wù)中的價格、醫(yī)藥用量等都管不了。而實際上它本應(yīng)該是一個談判者和購買者，代表患者與醫(yī)療機構(gòu)進行議價。

　　保險方和消費者具有相似的約束條件和目標，就是在有限的醫(yī)療保險基金制約下，盡量滿足參保人的醫(yī)療需求，而且它通過專業(yè)化地收集醫(yī)療信息，基本上能夠克服醫(yī)患之間信息不對稱的問題。

　　一旦醫(yī)、保雙方的議價機制建立起來，政府就可以放棄對藥品價格低效的管制，讓藥品價格回歸市場，同時醫(yī)療勞務(wù)價格也應(yīng)該回歸市場，讓這種議價機制取代政府定價。政府就辦市場沒有干、不愿意干的事，比如維持市場競爭、提供服務(wù)、搭建信息平臺、制定各種標準等。

　　《21世紀》：現(xiàn)在大家都在關(guān)注“全民醫(yī)保”的實現(xiàn)，怎么看待醫(yī)保改革的進展？

　　熊先軍：中國醫(yī)療保障制度改革走什么道路，1994年開始試點，1998年就明確了，要建立以社會保險為核心的，多層次、多形式的保險機制，以社會保險是主體?？梢哉f，醫(yī)保現(xiàn)在主要不是改革問題，而是發(fā)展問題。

     當前醫(yī)保制度的情況是，城市里的制度已經(jīng)基本建立，到2006年年底已經(jīng)使1.6億城鎮(zhèn)職工獲得基本的醫(yī)療保障；農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度也已經(jīng)基本建立?，F(xiàn)在還缺一個制度，就是小孩、老人和無業(yè)人員的醫(yī)保問題，這個國務(wù)院已經(jīng)有安排了，今年要啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點。

　　這是醫(yī)療保障制度發(fā)展的一個重要趨勢，就是要對每一類人、每一個人都有制度安排，在此基礎(chǔ)上擴大覆蓋范圍，使更多的人能夠參加進來?？偨Y(jié)起來就是一邊補缺、一邊擴面。

　　另外一個重點就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，使城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度逐漸銜接。當前最重要的是農(nóng)民工的醫(yī)保問題，需要分情況而定。對于已經(jīng)和單位建立勞動關(guān)系的，按照企業(yè)職工醫(yī)保的辦法走；對于流動性較強的農(nóng)民工，按照保當期、保大病、低費率、由雇主繳費的辦法解決。

　　至于“全民醫(yī)?！?，要實現(xiàn)這個目標，應(yīng)該立足國情分步驟、分階段進行。

文章來源：21世紀經(jīng)濟報道