醫(yī)改：如何保障健康理財(cái)公平性

　　醫(yī)改的討論提出一個(gè)問題：中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用是太多了還是太少了，應(yīng)該增加還是應(yīng)該減少？中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)展速度是太快了還是太慢了？應(yīng)該適度加快發(fā)展還是應(yīng)該加以控制？

　　實(shí)際上，關(guān)于衛(wèi)生總費(fèi)用多少問題的爭(zhēng)論對(duì)于整個(gè)醫(yī)改爭(zhēng)論來說，還只是很表面的問題；一套科學(xué)、合理的醫(yī)改方案，更應(yīng)該關(guān)注的是衛(wèi)生費(fèi)用使用上的公平性以及醫(yī)療資源配置的公平性。后者對(duì)于我們正在建立的和諧社會(huì)來說顯然更為重要，當(dāng)然也更為復(fù)雜。 

　　嚴(yán)重滯后的衛(wèi)生投入

　　我們現(xiàn)在是用全球不到1%的衛(wèi)生總費(fèi)用去應(yīng)對(duì)全球22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題。我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用不到100美元——比美國(guó)醫(yī)師門診一次的掛號(hào)費(fèi)都低！所以，關(guān)于“中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)過快失去控制”的議論是錯(cuò)誤的，希望輿論不要繼續(xù)誤導(dǎo)。

　　中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，1980年是3.0%，2005年是4.7%。世界衛(wèi)生組織希望各成員國(guó)在2000年達(dá)到5%。(見表1)全國(guó)衛(wèi)生大會(huì)希望我國(guó)2000年達(dá)到5%?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)到2005年我國(guó)才達(dá)到4.7%，說明我國(guó)衛(wèi)生投入落后于國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不是增長(zhǎng)過快而是發(fā)展滯后。

　　1978～2005年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)速度為11.47%，同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)9.64%，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為1.19，即GDP 每增長(zhǎng)1%，衛(wèi)生總費(fèi)用增加1.19%。從20多年的總體趨勢(shì)看，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)略快于國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重從1978年的3.%上升為1990年的4%，1995年下降為3.8%，2000年4.6，2005年的4.73%。

　　但是，自2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用出現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，2003年增速開始下降，由2003年的10.85% 下降為2005年的9.83%。

　　“永不消失的問題”—— 健康理財(cái)公平性

　　健康是基本人權(quán)，任何人都有獲得健康的權(quán)利。平等的健康權(quán)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平；其次是衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，其中包括公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和基本醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，就是醫(yī)療公平性；第三，就是健康理財(cái)?shù)墓叫?，也翻譯為衛(wèi)生籌資的公平性。醫(yī)療公平性可以分為醫(yī)療服務(wù)資源擁有量的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。

　　中國(guó)的健康公平性如何？在健康水平的公平性上，我國(guó)人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，屬于第一世界水平。在衛(wèi)生服務(wù)資源擁有量方面，我國(guó)基本上做到“有醫(yī)有藥能防能治”，衛(wèi)生資源可得性解決比較好?？上渲貌缓侠怼９残l(wèi)生服務(wù)利用公平性不錯(cuò)，但是醫(yī)療服務(wù)利用的公平性差，原因是衛(wèi)生籌資的公平性差。

　　按照世界衛(wèi)生組織專家的意見，世界上有兩類國(guó)家衛(wèi)生籌資的公平性好，一個(gè)是實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，比如北歐各國(guó)、英國(guó)和加拿大等。另外一類就是全民都不免費(fèi)，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的非洲國(guó)家，從酋長(zhǎng)到平民一律平等大家都自費(fèi)，所以籌資公平性好。

　　按照世界衛(wèi)生組織專家的意見，世界上有兩類國(guó)家衛(wèi)生籌資的公平性差。一類是自由主義的美國(guó)。他們完全有條件實(shí)行全民醫(yī)保，就是不實(shí)行。為什么？因?yàn)槿襻t(yī)保不是自由主義的醫(yī)療制度。加拿大全民醫(yī)保，病人排隊(duì)做手術(shù)，還沒有排到就死了。沒有辦法，有錢的老爺老奶就去美國(guó)治病。這叫做全民醫(yī)保的優(yōu)越性。美國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)，病人有選擇自由。貨比三家，病人選保險(xiǎn)、選醫(yī)師、選醫(yī)院。15%的人口不選保險(xiǎn)，也不要緊，生病上公立醫(yī)院，不花錢。美國(guó)公立醫(yī)院就是看病不花錢的醫(yī)院。另一類是轉(zhuǎn)型國(guó)家比如中國(guó)，從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度轉(zhuǎn)型為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的國(guó)家。轉(zhuǎn)型國(guó)家都發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。特別是我們這種和諧式轉(zhuǎn)型的國(guó)家，制度的改革還要盡量使大家滿意。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革從公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療那種鋼性的計(jì)劃轉(zhuǎn)診下的免費(fèi)醫(yī)療改為自由主義不轉(zhuǎn)診下的個(gè)人自負(fù)相當(dāng)大部分醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。和公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療制度比較，看病自然就貴了。

　　經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森和諾德豪斯在巨著《經(jīng)濟(jì)學(xué)》中曾給“醫(yī)療保健”下了一個(gè)“永不消失的問題”之“魔咒”，從現(xiàn)實(shí)情況來看，“魔咒”果然應(yīng)驗(yàn)了。醫(yī)療保健的體制構(gòu)建問題，有著其長(zhǎng)期性、復(fù)雜性和艱巨性，不可能也不會(huì)一蹴而就。就算在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)，醫(yī)療保健制度盡管一再完善，卻還算是一個(gè)“老大難”問題：即買不起健康保險(xiǎn)的數(shù)千萬民眾如何才能享受正常醫(yī)療保健？換而言之，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保健體制不是某些國(guó)人想象中的那么美好，也存在著不少問題，還在不斷完善之中。在“永不消失的問題”面前，雖然有充分的理由去呼喚我國(guó)醫(yī)療改革新框架盡早橫空出世，但是我們更需有足夠的理性來確保醫(yī)療改革新框架的合理性、可行性。在醫(yī)療改革的制度構(gòu)建上，純粹的市場(chǎng)主導(dǎo)解決辦法和國(guó)家化醫(yī)療保健都已經(jīng)被歷史經(jīng)驗(yàn)證明是死路一條，在這個(gè)問題的背后，其實(shí)就是“公平”與“效率”兩者博弈白熱化的體現(xiàn)。要想在紛繁復(fù)雜的現(xiàn)狀中厘清思路，我們有必要先回答兩個(gè)問題：在醫(yī)療保健系統(tǒng)中，哪些是市場(chǎng)所統(tǒng)轄的領(lǐng)域？哪些是非市場(chǎng)機(jī)制能夠發(fā)揮作用的地方？這兩個(gè)問題是否得到準(zhǔn)確的判斷與回答將是我國(guó)醫(yī)改新框架能否順利出臺(tái)的關(guān)鍵。

　　可以說，癥結(jié)就在對(duì)上述兩個(gè)問題作出了錯(cuò)誤的判斷，并在具體操作中走入了歧途：應(yīng)該引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的地方(比如醫(yī)療服務(wù)所涉及的大部分領(lǐng)域)卻被行政壟斷牢牢掌控，應(yīng)該實(shí)施政府保障的地方(比如基礎(chǔ)科學(xué)研究、低收入人群福利、傳染病防治等)所花力氣卻不夠、收效并不佳。因此，未來我國(guó)的醫(yī)療改革新框架應(yīng)該著眼于“市場(chǎng)提供醫(yī)療服務(wù)，政府承擔(dān)福利責(zé)任”：通過良性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)讓民眾可享有最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，通過政府調(diào)控、財(cái)政補(bǔ)貼讓低收入民眾能享受最低限度的醫(yī)療保健，政府同時(shí)通過稅收、保險(xiǎn)等途徑讓所有民眾都享有相對(duì)公平的醫(yī)療福利。值得注意的是，近期有論者呼吁“全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)”(即公共財(cái)政買單、政府按公平原則向公眾提供)，這種模式其實(shí)是有嚴(yán)重弊端的：不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的過度消耗，也會(huì)造成“有病可能要排隊(duì)等死”(因?yàn)楣藏?cái)政買單造成多人排隊(duì)等候救治)的怪現(xiàn)象，對(duì)此我們必須予以警惕。從一個(gè)極端邁向另外一個(gè)極端的醫(yī)療改革，不是我們所想要和追求的。在求解“永不消失的問題”的過程中，我們尚需摒棄一些“激情”、呼喚更多的理智。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革應(yīng)該對(duì)實(shí)現(xiàn)健康理財(cái)公平發(fā)揮作用。

　　要做好六件事：第一，公立醫(yī)院職能重新正確定位；第二，政府為人民就下列費(fèi)用埋單：公共衛(wèi)生服務(wù)、低收入人口基本醫(yī)療服務(wù)；第三，農(nóng)村和城市低保人口醫(yī)療救助費(fèi)用；第四，新型農(nóng)村合作醫(yī)療；第五，城市居民大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第六，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　多一點(diǎn)“雪中送炭”，少一點(diǎn)“錦上添花”

　　世界衛(wèi)生組織在2000年對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行健康籌資績(jī)效的衡量。衡量的結(jié)果在191個(gè)成員國(guó)中，中國(guó)的位次排在188位，屬于健康籌資最不公平的國(guó)家之列。從事這項(xiàng)研究的專家組就使用了經(jīng)濟(jì)學(xué)邊際效用評(píng)價(jià)方法分析健康籌資的公平性。運(yùn)用了經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于垂直公平的概念。他們對(duì)居民家庭貢獻(xiàn)給健康事業(yè)的資金數(shù)量和他們的可支配收入聯(lián)系起來分析。認(rèn)為隨著家庭可支配收入的增加，家庭對(duì)健康的資金貢獻(xiàn)應(yīng)該是累進(jìn)的。通俗的講，收入低的家庭對(duì)健康事業(yè)的貢獻(xiàn)可以少些，甚至可以不貢獻(xiàn)。但是，收入多的家庭對(duì)健康的貢獻(xiàn)應(yīng)該多些。收入越多，貢獻(xiàn)率應(yīng)該越大，這才符合經(jīng)濟(jì)效率的原則。這個(gè)原則叫做累進(jìn)性原則或垂直公平性原則。因?yàn)楦F人對(duì)健康貢獻(xiàn)1元錢所減少的滿意度(邊際效用)大；富人對(duì)健康貢獻(xiàn)1元錢所減少的滿意度小。甚至因?yàn)樨暙I(xiàn)了1元錢在心理上得到很大的滿意度。臺(tái)灣的王永慶出資辦醫(yī)院不要回報(bào)，那是因?yàn)樽龃壬菩缘耐度肽軌蚪o他的靈魂帶來極大的滿意度。

　　中國(guó)健康理財(cái)不公平表現(xiàn)在貧困家庭的健康理財(cái)貢獻(xiàn)率(家庭對(duì)健康貢獻(xiàn)的金額/家庭可支配收入)甚至比富裕家庭的健康籌資貢獻(xiàn)率高。我國(guó)大部分比較富裕的家庭幾乎都享受免費(fèi)醫(yī)療，而大部分貧困家庭幾乎都是自費(fèi)醫(yī)療。所以，我國(guó)健康理財(cái)貢獻(xiàn)率是累退的，不是累進(jìn)的，和垂直公平原則背道而馳。

　　中國(guó)衛(wèi)生資源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用語言，就是又窮又浪費(fèi)。用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)“帕累托標(biāo)準(zhǔn)”衡量，不僅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照邊際效用遞減定律衡量，我們做了許多蠢事。“錦上添花”的事情邊際效用差，我們干起來有的是錢；“雪中送炭”的事情邊際效用好，我們想干沒有錢。舉個(gè)例子。公立醫(yī)院不做公共衛(wèi)生服務(wù)和(貧困人口)基本醫(yī)療服務(wù)，爭(zhēng)著搶著做特需醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。在美國(guó)那么富有的國(guó)家，特需醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)這些“錦上添花”的事情公立醫(yī)院是不做的；公立醫(yī)院爭(zhēng)著搶著做公共衛(wèi)生服務(wù)和(貧困人口)基本醫(yī)療服務(wù)。把特需醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)留給民營(yíng)醫(yī)院去做。印度比我們窮，用在公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)比我們少，但是，他們辦的公立醫(yī)院不做“錦上添花”的事情，特需醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)這些“錦上添花”的事情由占醫(yī)院總數(shù)80%的民營(yíng)醫(yī)院做。我看，如果我們用在公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)能夠和印度那樣只做“雪中送炭”的事情，鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)，把特需醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)留給民營(yíng)醫(yī)院去做的話，我國(guó)財(cái)政實(shí)力完全能夠應(yīng)付。

　　解決這個(gè)問題的辦法如下：第一，必須進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)垂直公平性原則的宣傳教育，進(jìn)行資源如何才能優(yōu)化配置的宣傳教育，進(jìn)行福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的啟蒙教育；第二，大力開展低保人口的醫(yī)療救治，積極推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)；第三，把替高工資階層服務(wù)的“錦上添花”公立醫(yī)院改造為對(duì)低保人口、弱勢(shì)人口服務(wù)“雪中送炭”的惠民公立醫(yī)院；第四，征收健康理財(cái)?shù)睦圻M(jìn)所得稅和累進(jìn)工資稅。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保費(fèi)用占工資的比重也應(yīng)該是累進(jìn)的，工資高的群體應(yīng)該實(shí)行高累進(jìn)費(fèi)率。

　　多一點(diǎn)“雪中送炭”，少一點(diǎn)“錦上添花”，帶來的是整個(gè)社會(huì)效用的提高。比如從財(cái)政支出中把原來?yè)芨督o城市政府大醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)收回，轉(zhuǎn)移支付給農(nóng)村解決特困人口醫(yī)療救助的經(jīng)費(fèi)。城市人口不會(huì)因?yàn)樯倭?00億元的政府撥款而減少多少效用。而農(nóng)村特困人口卻可以得到很大的實(shí)惠，所增加的滿意度不僅是直接受益農(nóng)民，沒有直接受益的農(nóng)民也會(huì)為此心存感激。我曾經(jīng)經(jīng)歷過這種場(chǎng)面，農(nóng)民用特有的方式表達(dá)對(duì)衛(wèi)生部結(jié)核病免費(fèi)治療項(xiàng)目的擁護(hù)心情。城市醫(yī)院可能會(huì)因?yàn)闇p少撥款而暫時(shí)困難，但是，卻可能加速這些醫(yī)院體制改革的步伐。斷了后路的城市醫(yī)院將會(huì)勇往直前的走上“獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自力更生、自我發(fā)展”的康莊大道。告別政府母親的奶水，去接納市場(chǎng)的五谷雜糧。

 文章來源：中國(guó)經(jīng)濟(jì)報(bào)告