新醫(yī)改方案月底公布 明確目標及四大核心體系

    本報記者10月13日從醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組(由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭，16部門組成)有關(guān)人士處獲悉，新醫(yī)改方案有望在月底之前公布，再次征求公眾意見。 該方案包括四大核心內(nèi)容，即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系改革框架基本成型。

    據(jù)上述人士透露，即將公布的方案不僅明晰了新醫(yī)改遠期目標：到2020年， 覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。還明確了近期醫(yī)改的五大重點：擴大醫(yī)保覆蓋面、建立基本藥物制度、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及推行公立醫(yī)院改革試點。一位參與方案征求意見的有關(guān)專家向本報記者介紹，修訂版本的醫(yī)改方案最大特點是融合了各方意見，并且留出了地方踐行改革的多項選擇空間和余地，如爭議比較大的領(lǐng)域“收支兩條線還是購買服務(wù)”，地方均可自主選擇。然而，上述醫(yī)改協(xié)調(diào)小組人士透露，新醫(yī)改方案中對包括運行機制、補償機制等在內(nèi)的公立醫(yī)院改革尚未達成一致意見，解決辦法是，地方自主先行試點，積累經(jīng)驗后再定細則。

    四大體系改革圖景

    據(jù)上述人士透露，修訂版本的新醫(yī)改方案，吸納了多方建言，包括學術(shù)機構(gòu)提交的9套方案，最終由醫(yī)療協(xié)調(diào)小組統(tǒng)籌而成。從方案制定起始，包括免疫、傳染病防治等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，改革思路就已達共識。即政府加大公共財政投入，為公眾“買單”公共衛(wèi)生服務(wù)。而未來醫(yī)改在此領(lǐng)域所要做的是：加大財政投入、政府提供的公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到農(nóng)村、增加公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源等。

    相比公共衛(wèi)生服務(wù)體系，如何改革醫(yī)療服務(wù)體系是新醫(yī)改中最富爭議、最難下改革“藥方”的領(lǐng)域，即誰是提供公眾基本醫(yī)療服務(wù)的主體？民營還是公立？各層次醫(yī)院職能定位怎樣？如何分工？“一般性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，是最終意見?！鄙鲜鰠⑴c醫(yī)改方案征求意見的專家表示，最后“定版”的醫(yī)改方案里，對于重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的思路是：發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系如縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。而這兩者是未來政府財政投入的方向，包括基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備購入、醫(yī)務(wù)人員財政經(jīng)費保障等。

    怎樣使得患者就醫(yī)“下沉”到基層醫(yī)院，方案提出了措施：“改善服務(wù)能力、降低收費標準、提高報銷比例”等?！吧鐓^(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診也有所提及?！鄙鲜鰧＜曳Q，之前討論比較多的首診和轉(zhuǎn)診制被寫入醫(yī)改方案中，但具體落實肯定是長期命題。除此，新方案也給出了未來醫(yī)療服務(wù)體系框架：非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體，營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展。和改革醫(yī)療服務(wù)體系一樣，新醫(yī)改的另一個重點改革目標是：藥品供應(yīng)體系也將面臨重大政策調(diào)整。對此，方案用“建立國家基本藥物制度”來引擎此領(lǐng)域改革。

    目前，我國藥物80%是由醫(yī)院“開”出去的，因此，為了保證醫(yī)療機構(gòu)使用“基本藥物”，醫(yī)改方案提出了解決辦法，即規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)全部使用，其他各級醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用?！盎舅幬锶恳{入醫(yī)保報銷范圍，并且報銷比例要高于非基本藥物?！鄙鲜鰧＜冶硎?。醫(yī)改方案對醫(yī)保體系也給出了政策目標：全民醫(yī)保，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等三領(lǐng)域醫(yī)保繼續(xù)擴大覆蓋面、最終實現(xiàn)三制度統(tǒng)一，探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理體系。

方案“調(diào)和”各方意見

    此次醫(yī)改方案的修訂，是各方意見調(diào)和的結(jié)果。其中，補供方還是補需方？一直是醫(yī)改路徑之爭的核心問題，方案在“投入機制”政策設(shè)計中，給出了“融合”解決之道，即政府增加衛(wèi)生投入，并兼顧供給方(即直接補助醫(yī)療機構(gòu))和需求方(補貼公眾參加醫(yī)療保險)。實質(zhì)上，供需之爭體現(xiàn)了衛(wèi)生籌資體制和醫(yī)療服務(wù)體系的路徑之爭。簡單而言，就是醫(yī)療費用從哪里來？醫(yī)療服務(wù)如何提供？

    這一問題引發(fā)了學界兩種觀點之爭。北京大學、國研中心等被認為是“補供方”的典型代表，而北師大等研究機構(gòu)則是旗幟鮮明“補需方”的支持者。與此對應(yīng)，公立醫(yī)院恢復(fù)公益性、低價高質(zhì)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保第三方購買醫(yī)療服務(wù)，成為各自構(gòu)想的醫(yī)療服務(wù)體系?！皟煞蕉佳a，只是補供方的范圍縮小到了基層醫(yī)療機構(gòu)。”上述參加征求意見的專家表示，方案最終把補供方“落定”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等，即政府財政投入這類醫(yī)院，使其正常運行。而對于其他公立醫(yī)院，逐步加大政府投入?！霸械呢斦a助，也不會減少?！鄙鲜鰧＜曳治?，現(xiàn)有公立醫(yī)院在基本建設(shè)和設(shè)備購置上，仍會繼續(xù)得到相應(yīng)財政投入，但不會所有醫(yī)院都投入，重點傾向領(lǐng)域是中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病院等。實質(zhì)上，補需方已經(jīng)在今年開展，如政府提高了參加新型合作醫(yī)療的財政補助，并對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參與者進行補助。與補供需相關(guān)的另一個爭議話題是醫(yī)療服務(wù)體系怎樣構(gòu)建？與補供需之爭相應(yīng)，也有兩種路徑，即政府直接舉辦醫(yī)院，實施收支兩條線管理，無論公私醫(yī)院，只要提供相應(yīng)服務(wù)，采取政府購買形式。

    “這種做法是令醫(yī)療服務(wù)體系回退到計劃體制。”對此，9套醫(yī)改方案參與者之一、北京大學政府管理學院教授顧昕發(fā)出了諸多疑問，如可能導(dǎo)致醫(yī)療效率低下、醫(yī)務(wù)人員積極性不夠等，還包括最可能出現(xiàn)的行政監(jiān)管漏洞和權(quán)力尋租空間。顧昕認為，應(yīng)該把財政錢補給“需方”即醫(yī)保，通過醫(yī)保購買醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)的形式，獲得最終的醫(yī)療服務(wù)。他的觀點在地方醫(yī)改創(chuàng)新中已有踐行，如江蘇鎮(zhèn)江就采用按人頭付費、醫(yī)?？傤~預(yù)付等購買社區(qū)服務(wù)的方式?！罢黾拥耐度氩]有超出政府的財政能力，也不是想象的‘無底洞’?！比A中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐稱，他在今年九月份遞交給衛(wèi)生部的“社區(qū)實施收支兩條線”實地調(diào)研報告中表示，政府加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，不像之前爭議的可能是財政“無底洞”。同時給出結(jié)論：“收支兩條線”并沒有帶來醫(yī)院服務(wù)效率下降，反而是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品利潤率在下降，服務(wù)滿意度提高。

    “收支兩條線是一種醫(yī)院管理方式，從技術(shù)上而言是成熟的?！比涨埃緢笥浾邊⒓拥囊粋€小型討論會上，衛(wèi)生部的一位官員稱，“收支兩條線”是一種財務(wù)管理方式，不能稱其為回歸計劃經(jīng)濟。對于上述爭議，新醫(yī)改方案中給出了融合的答案，即政府舉辦的城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)，要明確收支范圍和標準，實行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助的財務(wù)管理辦法。政府承擔這類醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)費用。

“方案整體的思路是，兩種方式都可以采用，地方可以根據(jù)自身特點，選擇某種形式?！鄙鲜鰠⑴c醫(yī)改征求意見的專家分析，方案為地方留下了選擇空間?！叭绻胤皆敢?，也容許其探索對二、三級醫(yī)院進行‘收支兩條線’的管理方式?！痹搶＜冶硎尽６鴮ι鐣α颗e辦的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，方案提出“各地可采取購買服務(wù)等方式核定政府補助。對鄉(xiāng)村醫(yī)師承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補助”。

公立醫(yī)院改革難題待解

    無論何種醫(yī)改措施和政策，都繞不開一個核心命題公立醫(yī)院如何改革？據(jù)上述人士透露，“管辦分開、政事分開”作為公立醫(yī)院改革的一條原則性指導(dǎo)意見出現(xiàn)在方案中?！肮苻k分開”在于厘清衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院之間關(guān)系、權(quán)責。對此，衛(wèi)生界和專家們還存在爭議。而在地方實踐中，也有不同的模式。如“無錫模式”和“海淀模式”，都是在衛(wèi)生局外單獨成立一個醫(yī)院管理部門。而“濰坊模式”是在衛(wèi)生局內(nèi)部成立專門管理醫(yī)院的處室，并在其內(nèi)部新設(shè)監(jiān)督醫(yī)院的處室，形成內(nèi)部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點是，成立了一個類似“醫(yī)療國資委”醫(yī)院管理中心?！笆窃谛l(wèi)生部門內(nèi)部管辦分立，還是外部分立？”上述專家稱究竟怎么分立還存在爭議，“可能有多種實現(xiàn)形式?！?/FONT>