醫(yī)改后公立醫(yī)院的生存方式

    發(fā)布日期:2009-02-16 09:30:32

        新醫(yī)改的重點之一是公立醫(yī)院改革,但這也是新醫(yī)改的最大難點。新醫(yī)改方案給出了公立醫(yī)院改革的一些原則性意見,并且提出在未來的3年內(nèi)鼓勵各地方積極試點。毫不奇怪,原則性意見必然是含混的,唯一清楚的措施是取消藥品加成政策,根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

        眾所周知,公立醫(yī)療機構(gòu)收入的現(xiàn)有來源有三,即醫(yī)療服務(wù)收費、藥品出售利潤和政府財政補助。新醫(yī)改方案明確指出,未來的改革將把三元轉(zhuǎn)變?yōu)槎杖虢Y(jié)構(gòu),即大幅度降低并且最終取消來自藥品出售的利潤,具體措施就是逐步取消公立醫(yī)院(以及其他醫(yī)療機構(gòu))的藥品加成。

        這是否可行呢?空口無憑,讓我們用數(shù)字來說話吧。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中給出的數(shù)據(jù)(參見下表),藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來源之一,幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。2007年,所有公立醫(yī)院的藥品收入高達2000多億元。

        由此一目了然。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,那么公立醫(yī)院2000多億元的收入損失從哪里能補回來?俗話說,堤內(nèi)損失堤外補;如果在堤外找不到堅實的土地,公立醫(yī)院的改革豈不是空中樓閣?毫無疑問,在新醫(yī)改之后,總不能讓公立醫(yī)院的收入降低吧。如果新醫(yī)改損害了醫(yī)護人員的現(xiàn)有利益,那么這樣的“改革”一定會“基本不成功”。

        根據(jù)新醫(yī)改方案,公立醫(yī)院不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后,其藥品出售收入的損失,通過如下三個途徑來補償:(1)增設(shè)藥事服務(wù)費;(2)調(diào)整(其實是提高)醫(yī)療服務(wù)收費;(3)增加政府財政補助。

        我們對政府衛(wèi)生財政投入流向的分析已經(jīng)澄清,如果未來3年政府預(yù)算衛(wèi)生支出維持在8500億元,那么政府對公立醫(yī)院的財政補助即便有所增加,也是杯水車薪。因此,第三條補償途徑看起來是一個畫餅。

        增設(shè)藥事服務(wù)費是一條補償途徑。什么是藥事服務(wù)費呢?說白了,這就是處方費。病人到醫(yī)療機構(gòu)看病,醫(yī)生們每開一個處方,收取一筆定額處方費。處方費定額的目的,是為了遏制醫(yī)生們開大處方的沖動:既然醫(yī)生們(或醫(yī)療機構(gòu)本身)從每一個處方賺取的利潤是一個定額,那么顯然沒有必要開大處方。這種愿望是良好的,但是在實踐中會不會如政策設(shè)計者所愿,很難說。俗話說,上有政策、下有對策?;蛟S開大處方?jīng)]有什么好處,那就分解處方,開小處方吧;或許醫(yī)療機構(gòu)不能靠開大處方賺取15%的藥品加成利潤了,但是如果醫(yī)藥企業(yè)的回扣依然存在,那么它們還是愿意開大處方??偠灾O(shè)立藥事服務(wù)費這條堤壩,看起來不一定會堵住醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度漏洞。

        更有甚者,取消了藥品加成,單靠增設(shè)藥事服務(wù)費,絕對無法填補2000億元的大窟窿。因此,為了取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,必須修建另外一條堤壩,這就是提高醫(yī)療服務(wù)收費。

        對于老百姓來說,公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后,他們的藥費會降低15%,假如這些醫(yī)院藥品采購價維持不變的話。但是,病人的醫(yī)藥費帳單中不僅會新增一項藥事服務(wù)費,而且各種醫(yī)療服務(wù)的收費會上漲??梢哉f,公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,并不意味著老百姓看病治病會少花錢。這樣的“改革”,或許用心是良苦的,但不一定會受到民眾的歡迎。

        或許為了應(yīng)對這一質(zhì)疑,新醫(yī)改方案又明確提出,藥事服務(wù)費將由醫(yī)保來支付:或許不會全額支付,但至少會支付大頭兒。至于醫(yī)療服務(wù)收費是否提高以及如何提高,將由有關(guān)利益相關(guān)方進行協(xié)商;換言之,醫(yī)保將為提高的醫(yī)療服務(wù)部分埋單。

        說來說去,“以藥養(yǎng)醫(yī)”能否取消,乃至公立醫(yī)院能否改革,歸根結(jié)底取決于全民醫(yī)保的實現(xiàn)和醫(yī)療保障水平的提高。沒有醫(yī)保埋單,單方面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,對于老百姓來說,是換湯不換藥。對于醫(yī)護人員來說,則是堤內(nèi)損失無處補。因此,取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的真正處方在于全民醫(yī)保。新醫(yī)改方案對這其中的關(guān)聯(lián),并沒有整理清楚。

        下過圍棋的人都知道,行棋的次序非常重要。有的時候,次序錯了,妙招也會變成臭棋。新醫(yī)改也是如此。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”絕對是公立醫(yī)院改革的一步妙手,但是必須要等到醫(yī)療保障體系構(gòu)建出全民醫(yī)保的雄厚外勢,這手棋才能落子。

        因此,很多人會對新醫(yī)改方案中有關(guān)公立醫(yī)院改革的部分感到失望,認為其中缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。其實這不奇怪。公立醫(yī)院改革還沒有到落子的地步。目前進行的試點,充其量相當(dāng)于圍棋中的“試應(yīng)手”。
     

    文章來源:鳳凰網(wǎng)


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